Paciente con artritis de carpos, FR positivo, anti-PCC negativo refractaria a metotrexato monoterapia y en combinación con dos anti TNF sucesivos, que finalmente responde a metotrexato + abatacept

MARÍA GALINDO IZQUIERDO
HOSPITAL 12 DE OCTUBRE. MADRID

Introducción:

Mujer de 50 años con antecedentes personales de hipertensión arterial (HTA), osteoporosis en tratamiento con risedronato, suplementos de calcio y vitamina D, que presentaba bronquiectasias desde la juventud con infecciones respiratorias de repetición que han requerido antibioticoterapia. Sin alergias medicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos.

Historia, exploración y pruebas complementarias:

Paciente que acudió por primera vez a nuestra consulta en julio de 2007, para seguimiento de artritis reumatoide (AR) diagnosticada un año antes, que estaba en ese momento en tratamiento con metotrexato (MTX) 15 mg/semana (desde octubre de 2006) y prednisona a dosis bajas (5 mg/día). La paciente suspendió por su cuenta el tratamiento por mejoría importante, presentando posteriormente un rebrote poliarticular con consecuente reinicio de dicho tratamiento. Desde entonces, a pesar del escalado progresivo de MTX hasta 25 mg/semana s.c. y de prednisona 7,5 mg/día, siguió presentando brotes de actividad articular inflamatoria. Por este motivo, y por persistencia de la actividad clínica, radiológica y analítica, se decidió iniciar tratamiento biológico con infliximab (3 mg/kg a las 0, 2 y 6 semanas y posteriormente cada 8 semanas) i.v. ⁽¹⁾ en 2008. Pasados tres meses, fue necesario suspender el tratamiento por falta de respuesta. Además, en ese periodo la paciente presentó dos episodios de infección respiratoria no condensante que requirió ciclos de 7 días de levofloxacino 500 mg/ día v.o. En agosto de 2008, se pautó tratamiento con etanercept 50 mg s.c. cada semana ⁽²⁾
por persistencia de la actividad de la enfermedad, resultando en una mejoría clínica.
A finales de mayo de 2009, la paciente presentó brote poliarticular grave, con incapacidad funcional importante, con afectación de manos, hombros, rodillas y pies.

Exploración física:

• Auscultación cardiaca (AC): rítmica, sin soplos.

• Auscultación pulmonar (AP): murmullo vesicular conservado.

• Locomotor: número de articulaciones tumefactas (NAT): 15; número de articulaciones dolorosas (NAD): 17

Pruebas complementarias:

• Velocidad de sedimentación globular (VSG): 18 mm/h; proteína C reactiva (PCR): 3,75 mg/L (normalidad < 0,8 mg/dL); factor reumatoide (FR): 112 (UI)/mL, anticuerpos anti-péptido cíclico citrulinado (anti-PCC): negativo.

Diagnóstico:

AR grave y con actividad alta, con fallo al fármaco antirreumático modificador de la enfermedad (FAME) clásico y dos fármacos anti Tumour Necrosis Factor (anti TNF).

Tratamiento y evolución clínica:

Se inicia tratamiento con abatacept 750 mg/mes i.v. ^(3).

Tras 4 meses de haber comenzado el tratamiento con abatacept, la paciente refería importante mejoría clínica. No había presentado ningún episodio de infección respiratoria en este periodo.

En exploración: NAD: 4, NAT: 0, VSG: 6 mm/h, PCR: 0,6 mg/L.

Bibliografía :

1. Ficha técnica de Remicade^®.

2. Ficha técnica de Enbrel^®; etanercept (Pfizer Ltd.).

3. Ficha técnica de Orencia^®, abatacept (Bristol-Myers Squibb Pharma EEIG).

Bibliografía recomendada:

- Kremer JM, Dougados M, Emery P, Durez P, Sibilia J, Shergy W, et al. Treatment of rheumatoid arthritis with the selective costimulation modulator abatacept: twelve-month results of a phase iib, double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum. 2005;52(8):2263-71.

- Genovese MC1, Becker JC, Schiff M, Luggen M, Sherrer Y, Kremer J,et al. Abatacept for rheumatoid arthritis refractory to tumor necrosis factor alpha inhibition. N Engl J Med. 2005;353(11):1114-23.

- Westhovens R, Cole JC, Li T, Martin M, Maclean R, Lin P, et al. Improved health-related quality of life for rheumatoid arthritis patients treated with abatacept who have inadequate response to anti-TNF therapy in a double-blind, placebo-controlled, multicentre randomized clinical trial. Rheumatology (Oxford). 2006;45(10):1238-46.

- Weinblatt M, Combe B, Covucci A, Aranda R, Becker JC, Keystone E. Safety of the selective costimulation modulator abatacept in rheumatoid arthritis patients receiving background biologic and nonbiologic disease-modifying antirheumatic drugs: A one-year randomized, placebo-controlled study. Arthritis Rheum. 2006;54(9):2807-16.

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